Kontaktformular zur Rezeptbestellung von Dauermedikamenten.


Bitte beachten Sie, dass das Formular ausschließlich zur Rezeptbestellung dient; alle weitergehenden Fragen oder Wünsche werden nicht bearbeitet, hierzu müssen Sie direkt Kontakt mit uns aufnehmen.

2 Arbeitstage nach dem Absenden liegt das Rezept für Sie zur Abholung bereit; bitte gegebenenfalls die Versichertenkarte nicht vergessen.

Name, Vorname, Geburtsdatum:  


Nr   Medikamentenname Darreichungsform Stärke Packungsgröße
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Sicherheitsfrage: Zwei + Zwei = (Zahl)